همکار محترم خواهشمند است قبل از مراجعه به نماینده محترم بیمه تکمیلی جهت تحویل مدارک نسبت به تکمیل نمودن فرم ذیل شامل ستونهای 1-نام بیمار 2- نام بیمه شده اصلی 3- نوع هزینه 4- تاریخ انجام هزینه 5- مبلغ اعلام شده(ریال) پس از گرفتن فرم از سایت اقدام، لازم بذکر است بقیه ستونها توسط نماینده محترم بیمه کامل خواهد شد.